Торакальная хирургия

Реинфузия крови из плевральной полости

admin — Wed, 16 Jun 2010 18:48:32 +0000

В частности, реинфузия крови из плевральной полости является обязательным элементом лечения пострадавших и больных с массивным внутриплевральным кровотечением, однако при плановых операциях широкое применение этого метода сдерживается опасностью диссеминации опухолевого процесса (у онкологических больных), сохраняющейся даже при многократном отмывании реинфузируемых эритроцитов и высоким риском инфицирования крови при таких травматичных операциях, как декортикация или резекция легкого у пациентов с хроническими гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры.
Другим вариантом аутотрансфузионного обеспечения операций является острая нормоволемическая гемодилюция. Этот способ позволяет восполнить аутокровью кровопотерю до 25-30% ОЦК, а при большем объеме требуются дополнительные переливания донорских эритроцитов. К недостаткам этого метода можно отнести его сложность и инвазивность, повышенную опасность гиперволемии малого круга кровообращения, возможные аллергические реакции на введение больших объемов гемодилютантов, необходимость более строгого отбора пациентов, чем при других методах трансфузионной терапии. Множество противопоказаний ограничивает использование и этого метода в торакальной хирургии.

Аутокровь

admin — Wed, 09 Jun 2010 18:48:54 +0000

Более широко в клинической практике используют аутокровь или ее компоненты, заготовленные до операции. Выбор конкретного способа резервирования определяется особенностями каждого из них, но первостепенное значение всегда имеет выполнение основного требования к аутогемотрансфузиям - обеспечение возможности эффективного восполнения кровопотери при заготовке аутокрови в безопасном для больного объеме. Безопасность обычно достигается тщательной оценкой показаний и противопоказаний к гемоэксфузии, определением максимально допустимой дозы заготавливаемой аутокрови и интервалов времени до операции. Резервирование крови противопоказано при анемии, гиповолемии, гипо- и диспротеинемии, лейкоцитопении и тромбоцитопении, выраженных нарушениях гомеостаза (гипоксия, ацидоз, гиперосмия и др.), а также у больных старше 70 лет. Существование многочисленных противопоказаний связано с тем, что гемоэксфузия, являясь по сути дозированной кровопотерей, оказывает несомненное отрицательное воздействие на организм пациента: после заготовки крови ни один орган, ни одна система не функционируют лучше, чем до нее. Кроме того, необходимо учитывать, что в процессе хранения аутокровь больного претерпевает те же и даже более значительные изменения, чем кровь здорового донора. Ухудшаются ее газотранспортная и морфофункциональные характеристики, содержащиеся в ней тромбоциты и лейкоциты подвергаются необратимым изменениям и лизису, полностью исчезая к 7-м суткам хранения. В процессе деградации клеток в консервированную кровь высвобождаются биологически активные вещества, что способствует формированию микросгусков, являющихся одной из причин посттрансфузионных нарушений легочного газообмена. Переливание такой крови во время или после операции всегда увеличивает кровенаполнение малого круга кровообращения и нарушает вентиляционно-перфузионное соотношение. Поэтому показания к переливанию аутокрови целесообразно определять на основании тех же критериев, что и при трансфузиях донорской крови. Такой подход, однако, создает проблему ненужных эксфузий, что в совокупности с многочисленными противопоказаниями и недостаточной эффективностью существенно сдерживает распространение и этого способа аутотрансфузий.

Применение компонентов аутокрови

admin — Wed, 02 Jun 2010 18:51:09 +0000

Более эффективно применение компонентов аутокрови - аутоплазмы или аутоэритроцитного концентрата. В частности, заготовка аутоплазмы в объеме до 1,5 л методом однократного или многократного плазмафереза возможна даже у больных с сопутствующими заболеваниями и анемией и не вызывает клинически значимых проявлений белковой недостаточности. Создание такого запаса аутоплазмы позволяет добиться стойкой стабилизации ОЦК и обеспечивает восполнение кровопотери средней степени тяжести без каких-либо признаков белкового несоответствия, при этом общая потребность в компонентах донорской крови уменьшается в 2,4 раза.
Если предполагаемая кровопотеря может превысить 25-30% ОЦК, способом выбора является резервирование аутоэритроцитного концентрата, заготавливаемого за 5-7 дней до операции методом однократного аппаратного эритроцитафереза. Объем получаемого таким образом эритроцитного концентрата с Ht 0,75-0,85 л/л составляет 0,4-0,6 л (20-25% объема циркулирующих эритроцитов), т.е. не превышает безопасный уровень. Переливание резервированных аутоэритроцитов, проводимое по показаниям во время операции и в послеоперационном периоде, обеспечивает восполнение и стабилизацию глобулярного объема крови без использования гомологичных сред, даже если кровопотеря составляет 30-40% ОЦК. Главным недостатком этого способа является повышенный риск инфицирования заготавливаемой аппаратным способом трансфузионной среды, что требует проведения дополнительного бактериологического контроля.

Система транспорта кислорода

admin — Wed, 26 May 2010 18:51:55 +0000

Полученные результаты позволяют рассматривать аутокомпонентное, контролируемое по показателям системы транспорта кислорода и степени гемодилюции кровевосполнение в качестве основы инфузионно-трансфузионной терапии, главная цель которой - сохранение эффективной, соответствующей возросшим информационным, метаболическим и кислородным потребностям органов и тканей макро- и микроциркуляции.
Конечно, нарушения гемодинамики во время оперативного вмешательства определяются не только количественными или качественными изменениями циркулирующей крови. Не менее важное значение для их развития имеют боль и гипоксия, которые закономерно ведут к дезорганизации центров регуляции, энергодефициту, гиподинамическому состоянию кровообращения. Именно поэтому инфузионно-трансфузионная программа может быть эффективна лишь при условии эффективности всей системы интенсивной терапии, элементы которой взаимосвязаны и объединены единой задачей. Такой диалектический подход предполагает вероятность существенных индивидуальных изменений инфузионно-трансфузионной программы, если это необходимо для достижения конечного полезного результата. В частности, неадекватная анестезия (например, как следствие человеческого фактора, непереносимости препаратов для местного обезболивания или в случае индивидуальной рефрактерности к фентанилу и т.п.) или острая гиповолемия (при внезапной массивной кровопотере) ведут к патологическому депонированию до 20-24% объема циркулирующей крови, нередко превышая по объему величину "внешней" кровопотери. В такой ситуации объем инфузий вынужденно увеличивается, достигая 200% и более от величины взвешенной кровопотери, а стабилизировать глобулярный объем и обеспечить гипердинамический режим кровообращения удается лишь избыточными "превентивными" гемотрансфузиями. Конечно, при этом повышается интенсивность мероприятий, предупреждающих нарушения легочного газообмена.

Устранение гиповолемии

admin — Wed, 19 May 2010 18:52:10 +0000

С другой стороны, эффективная анальгезия, предупреждение или своевременное устранение гиповолемии и анемии обеспечивают более раннее восстановление самостоятельного дыхания больного, что позволяет экстубировать его сразу после окончания оперативного вмешательства (то есть в тот период, когда восстановлена структурная целостность жизненно важных систем, в том числе - нет избыточного поступления крови и воздуха по дренажам из плевральной полости), конечно, всегда при полном сознании и бесспорном выполнении тетрады Гейла. Перед удалением интубационной трубки обязательна санационная бронхоскопия. При невозможности выполнения любого из этих условий показана продленная, до стабилизации общего состояния больного, искусственная или вспомогательная вентиляция легких с соответствующим комплексом интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Осложнения в позднем послеоперационном периоде

admin — Wed, 12 May 2010 19:06:33 +0000

Если сердечная кахексия сохраняется после операции или развивается в связи с осложнениями в позднем послеоперационном периоде, приобретая характер так называемой "больничной" сердечной кахексии, НуП строится примерно по тем же правилам. Это продолжение дополнительного орального или ЭИП, начатого перед операцией. Частичное ПИП с обязательным включением жировых эмульсий может дополнять или заменять неадекватное ЭИП на протяжении первых 4-6 дней. Для энтерального варианта НуП характерно постоянное медленное введение интестинальным инфузором через назоинтестинальный зонд
концентрированных химически точных или пептидсодержащих ПС (пептамен Nestle). При развитии печеночно-почечной недостаточности необходим переход к НуП специализированными ПС.

Гнойная хирургия

admin — Wed, 05 May 2010 19:06:47 +0000

В последнее время в некоторых отделах торакальной хирургии - в частности, в гнойной хирургии и в онкологии, особенно при расширенных вмешательствах и симультанных операциях, все больше внимания обращают на применение иммунонутриции . Оно включает дополнение стандартных энтеральных ПС специфическими нутриентами, которые благоприятно влияют на ответ организма на повреждение, системное воспаление и инфекцию.
Такие нутриенты нередко применяют в комбинации для достижения оптимального эффекта. К ним относят глутамин, омега -3 жирные кислоты, а также аргинин, нуклеотиды и антиоксид анты.

Проведение НуП в условиях значительной гипотрофии

admin — Wed, 28 Apr 2010 19:07:11 +0000

Установлено, что при проведении НуП в условиях значительной гипотрофии глютамин является не только важным источником энергии и основой синтеза белка, в том числе белка дыхательных мышц и слизистой оболочки кишки, но и основным нутриентом энтероцитов и ассоциированной с кишкой лимфоидной ткани. Одновременно глютамин, как предшественник синтеза глютатиона, способствует купированию окислительного стресса. Добавка глутамина повышает резистентность к госпитальной инфекции, снижает частоту инфекционных осложнений и смертность больных от полиорганной недостаточности (ПОН), уменьшает длительность госпитализации. Омега-3 жирные кислоты (обычно в форме рыбьего жира) оказывают комплексное воздействие, в противоположность широко распространенных омега-6-жирных кислот обеспечивает
благоприятный сдвиг баланса воспалительных медиаторов лейкотриенов и продукции простагландинов, снижая выраженность воспалительной
иммуносупрессии.

Иммунонутриция

admin — Wed, 21 Apr 2010 19:07:24 +0000

Иммунонутрицию проводят официнальными ПС (impact, novartis, nutricomb-immune B.Braun, stresson Nutricia, supportan Fresenius и др. При недоступности указанных смесей возможно использование альтернативного варианта иммунонутриционного ЭИП. Для этого к Берламин модуляру добавляют 2 глютаминовых модуля или 20 г глютамина, 5-6 капсул полнена производства Мурманского РПЗ, ретинол, токоферол и 1000 мг олифена. При разведении на 2л энергетическая емкость такой ПС составляет 1,1 ккал/мл, калорическое распределение (в %) белок: углеводы: жир -17:30:53, глютамин - 1,25 г/100 мл; омега -3 ЖК 0,39 г/100 мл, что в принципе соответствует импакту - золотому стандарту ПС для иммунонутриции. Наиболее отчетливый эффект таких смесей наблюдается при оптимизации иммунонутриции, что достигается за счет раннего начала ЭИП в полном объеме, обязательного проведения предоперационного ЭИП с использованием той же ПС в течение 5-7 дней (Braga M. et al.,1999; Senkal М. et al.,1999), полноценной по своему составу и объему НуП сразу после операции с применением смешанного питания и включением парентерального компонента иммунонутриции (дипептивен Fresenius). Только в таких случаях преимущества иммунонутриции становятся значимыми в клиническом, лабораторном и иммунологическом выражении.

Недостаточность трофическая

admin — Wed, 14 Apr 2010 19:07:50 +0000

В целом следует подчеркнуть, что неспособность врача обеспечивать адекватную потребностям торакального больного НуП на всех этапах послеоперационного периода ведет к стойкой трофической
недостаточности, результатом которой будут:
- угроза развития различных осложнений, прежде всего раневой инфекции и нозокомиальной пневмонии;
- более высокая госпитальная летальность;
- более длительное пребывание в стационаре и затруднение реабилитации с возвращением к бытовым и трудовым нагрузкам;
- отчетливо более высокие расходы на лечение.